黒のボールペンかマジックで　記入漏れのないようにおねがいします　ＦＡＸ075-351-4679
商　　品　1 商品番号　商品名
数　　　量　　　金　　額（税抜き）
ワイシャツの（場合）サイズ
備　　　考　
商　　品　2 商品番号　商品名
数　　　量　　　金　　額（税抜き）
ワイシャツの（場合）サイズ
備　　　考　
商　　品　3 商品番号　商品名
数　　　量　　　金　　額（税抜き）
ワイシャツの（場合）サイズ
備　　　考　
お　客　様　情　報　　　　代金のお支払い方法 商品代引き振込 振込日 （代引きか振込どちらかチェック）
※銀行振込の場合記入お願いします。 振込人名義人　　振込銀行名
振込銀行支店名
当　社　振　込　先（※銀行振込の場合　振込料はご負担お願いします）
　京都銀行　本店　当座　106577　船場商事（株）　
申　込　者　お名前
ご住所 〒　　　　
電話番号 FAX番号 　　　優先して希望されるご連絡方法 Ｅメール 電話 FAX
通信事項

ご　確　認　先　　　　※すぐに自動で確認メールを送る場合もありますので、必ずご記入ください。Ｅメール

申込者と発送先が違う場合は　ご記入ください
　発　送　先　　　　発送先名
発送先住所 〒 　
※都道府県名から詳しくご記入ください.
発送先電話番号

配　送　料　　　　　無料です
※場合によっては配送時間を指定できますので、ご選択ください。 (ご希望に添えない場合もございます。)配送希望時間 (宅急便の場合の例)